Obavijest o smrtnoj, težoj ili skupnoj (dva ili više radnika) ozljedi na radu

Republika Hrvatska Državni inpektorat

Naziv poslodavca:  

Adresa poslodavca (ulica i kućni broj):  

Mjesto poslodavca:  

E-mail:

Naziv nadležnog tijela inspekcije rada:  

Temeljem odredbi članka 72. stavka 1. Zakona o zaštiti na radu ( "Narodne novine", br. 59/96, 94/96, 114/03, 100/04, 86/08 i 116/08) i odredbi članaka 30. -34. Pravilnika o evidenciji, ispravama, izvještajima knjizi nadzora iz područja zaštite na radu ( "Narodne novine", br. 52/84) dostavlja se

OBAVIJEST O SMRTNOJ, TEŽOJ ILI SKUPNOJ (DVA ILI VIŠE RADNIKA) OZLJEDI NA RADU

Ozljeda na radu nastala je:

Mjesto:  

Adresa:  

Bliža oznaka mjesta rada:  

Datum i sat ozljede:
 

Podaci o ozlijeđenim radnicima

Prezime :  

Ime:  

Mjesto rođenja:
 

Datum rođenja :

 

Izvor ozlijede:  

Način nastanka ozlijede:  

Uzrok ozlijede:  

Priroda ozlijede:  

Ozlijeđeni dio tijela:  

Mjesto poslije ozlijede:  

Adresa poslije ozlijede:  

Podaci o poginulim radnicima

Prezime:  

Ime:  

Mjesto rođenja:
 

Datum rođenja :
 

Izvor ozlijede:  

Način nastanka ozlijede:  

Uzrok ozlijede:  

Priroda ozlijede:  

Ozlijeđeni dio tijela:  

Napomena:  

Podaci o događaju

Opis događaja koji je imao za posljedicu smrt, težu ili skupnu ozljedu na radu  

Prezime, ime i naziv radnog mjesta zaposlenika pod čijim neposrednim rukovođenjem je obavljen rad pri kojem je nastao događaj  

Opis poduzetih mjera nakon događaja na radu, a radi zaštite života i zdravlja radnika  

Prezime, ime i naziv radnog mjesta zaposlenika koji su se nalazili na mjestu događaja u vrijeme događaja  

Ovlaštena osoba koja dostavlja obavijest

Ime:  

Prezime:  

Naziv radnog mjesta:  

Mjesto podnošenja obavijesti:  

Datum podnošenja obavijesti:
 
Molimo da upišete sigurnosni kod prikazan
na niže navedenoj slici.

Captcha AntiSpam Sigurnost Molimo utipkajte sigurnosni kod prikazan na slici. CAPTCHA se koriste za sprečavanje automatiziranog softvera od obavljanja radnji koji degradiraju kvalitetu usluge određenog sustava, bilo zbog zlouporabe ili prekomjernog korištenja resursa.